FORM PENGAJUAN PERTASHOP ONLINE

Nama Badan Usaha

Nama Pengusaha

Email Pengusaha

HP Pengusaha 1

HP Pengusaha 2

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan

Latitude

Longitude

Alamat

KTP Pengusaha

NPWP Badan Hukum

NPWP Pribadi (Opsional)

FOTO
KTP
NPWP Badan Usaha
NPWP Pribadi

Tipe Bahan Bakar

Skema Pembayaran

Tipe Pendanaan


    Permintaan Diterima

    No. Registrasi : #

    Permintaan anda akan dilakukan verifikasi, harap tunggu informasi selanjutnya melalui nomor HP / email yang di cantumkan.

    Check Status Permintaan via Web

    Atau
    • Download dan install aplikasi "MyPertashop" di Playstore
    • Buat Akun dgn email dan no Hp
    • Login > Tab "Status" > "Cari Transaksi" / Icon Pencarian
    • Masukkan nomor registrasi dan email